水道料金減免申請書

【申請されるお客さまが作成・ご提出】

水道料金等減免申請書(Wordファイル:18KB)

水道料金等減免申請書(PDFファイル:25KB)

【漏水修繕を施工された事業者が作成・申請書に添えてご提出】

漏水修繕証明書（修繕前後の写真も添付願います）(Wordファイル:17.3KB)

漏水修繕証明書（修繕前後の写真も添付願います）(PDFファイル:25KB)

【漏水修繕をご自身で実施された場合に上記の証明書に代えて作成・申請書に添えてご提出】

注意：減免申請可能な自己修繕は、配管を伴わないような軽微なものに限られます

自己修繕報告書（修繕前後の写真を添付願います）(Wordファイル:18.2KB)

自己修繕報告書（修繕前後の写真を添付願います）(PDFファイル:28.2KB)

水道料金等減免申請書

〇使用者（給水契約者）記入箇所
  申請年月日、使用者住所、使用者氏名、電話番号、給水装置設置場所、お客様番号又は使用者番号

漏水修繕証明書

〇修繕業者（指定給水装置工事事業者）記入箇所

（作成者名欄）修繕事業者の住所、事業者名及び押印、電話番号、施工担当者名

（下部表内）給水装置設置場所、使用者住所、使用者氏名、修繕受付年月日、修繕完了年月日、漏水箇所、修繕内容、施工略図

修理前と修理後の写真を必ず添付してください。

自己修繕報告書

〇修繕者記入箇所

（使用者名欄）住所、氏名、電話番号

（下部表内）給水装置設置場所、修繕完了年月日、修繕者（住所、氏名、電話番号）漏水箇所、修繕内容

修理前と修理後の写真を必ず添付してください。

【記入例】減免申請書(PDFファイル:31.9KB)

【記入例】修繕証明書（給水管2例・添付写真）(PDFファイル:290.4KB)

【記入例】自己修繕報告書・添付写真(PDFファイル:756.8KB)

• 修繕工事を事業者により施工される場合には、指定給水装置工事事業者（正式名称：大阪広域水道企業団市町村域水道事業指定給水装置工事事業者）にて実施してください。
• 減免申請可能な自己修繕は、配管を伴わないような軽微なものに限られます。
• 1度減免措置が実施されますと、対象となった計量期間から1年間は再度申請を受け付けられませんので、予めご了承ください。
• 令和6年4月1日より、減免措置が可能な修繕箇所については、大幅な変更がありましたので、こちら(PDFファイル:75.4KB)をご覧ください。
• 減免申請の手続きにつきましては、『漏水減免の手続き（泉南水道事業）』を御確認ください。

ご不明な点は、泉南水道お客様センターまでお問い合わせください。

（ 電話番号：072 - 482 - 0600 ）