教室deじょう水場見学の動画提供申込フォーム

教室deじょう水場見学の動画提供申込フォームの表組みです。
学校名
(入力必須)
ご氏名
担任の先生等の代表者
(入力必須)
ご連絡先（動画データ送付先）のメールアドレス
(入力例)keieikikaku@sbox.wsa-osaka.jp
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
ご連絡先の電話番号
固定電話又は携帯電話の電話番号をご入力ください。
(入力必須)
視聴予定の児童数
（入力例）30
(入力必須)
備蓄水の提供希望
(入力必須)
備蓄水の提供方法
備蓄水を提供希望の場合は、以下から備蓄水の受け渡し方法をお選びください。
備蓄水受け渡し希望日時（第一希望）
（入力例）1月1日16時
郵送希望の場合は希望日に届くように発送します。
※必ず第三希望まで、時間帯も含めて記入してください（備蓄水の提供希望なしの場合は入力不要）。
備蓄水受け渡し希望日時（第二希望）
（入力例）1月2日16時
※必ず第三希望まで、時間帯も含めて記入してください（備蓄水の提供希望なしの場合は入力不要）。
備蓄水受け渡し希望日時（第三希望）
（入力例）1月3日16時
※必ず第三希望まで、時間帯も含めて記入してください（備蓄水の提供希望なしの場合は入力不要）。
その他
ご意見・ご要望ございましたら自由にご記載ください。